中国疾控中心的监测显示，新冠病毒感染的本土病例中已经出现了XBB.1.16变体，这一变体在国内迅速传播。除了引起高热、肌肉痛、咽喉痛等症状外，XBB.1.16感染还会导致结膜炎症状，如眼睛发红、发痒、疼痛、有异物感等。这种情况在感染者中经常出现。

　　结膜炎在病毒感染患者中是一种常见的眼部症状，首次在2004年发现了一例冠状病毒感染7个月大婴儿引发的病毒性结膜炎。据报道，国内32%的COVID-19患者报告了眼部表现，如结膜充血、化学反应和分泌增加[1]。COVID-19诱导的上呼吸道充血可能会影响粘液纤毛清除，并导致继发性窦梗阻和细菌感染[2]。引起眼部感染的途径可能包括：(1)结膜直接接触感染气溶胶；(2)上呼吸道感染通过鼻泪管迁移；(3)泪腺的血性感染[3]。

一、结膜炎有哪些特点？

　　结膜炎可分为感染性和非感染性两类。感染性结膜炎是由细菌和病毒等病原微生物引起的。一项荟萃分析[4]发现临床特征无法区分结膜炎的细菌和病毒原因。然而，一般情况下，病毒性结膜炎的分泌物较多且呈水样，红斑较轻微；而细菌感染引起的结膜炎，分泌物多为脓性，红斑较严重。病例一般持续1周，重症病例可达3周。

据报道，急性感染性结膜炎患者中约有三分之一（32.47%至36.04%）为细菌性结膜炎，尤其在儿童中更为常见[5]。此外，病毒性结膜炎通常会伴随或继发细菌感染。根据Heleen H. DeCory等人于2020年的研究，他们分析了3个随机对照试验，发现在结膜炎患者中，病毒合并多细菌的病例占比为7.9%[6]。此外，Y. Conde Bachiller等人指出，在COVID-19流行期间，细菌性结膜炎的感染率为12.4%，相较于冠状病毒感染前提高了6.7%[7]。

二、出现结膜炎症状该怎样治疗和预防？

　　目前对于新型冠状病毒引起的病毒性结膜炎的治疗报道相对较少。在疫情期间，常用的抗病毒药物有洛匹那韦和利托那韦等，然而这些药物并非专门用于治疗眼部问题。Chen等的研究发现，利巴韦林滴眼液可能对缓解眼部症状有帮助。Tetsuaya Muto等在病毒性结膜炎方面的研究指出，对于结膜炎和皮疹，阿昔洛韦眼药膏每天涂抹5次，同时局部使用抗生素以预防细菌感染[8]。

《2016+CO临床管理指南：结膜炎(细菌性)》指出，被诊断为细菌性结膜炎的隐形眼镜佩戴者应该使用对革兰氏菌有效的局部抗生素进行治疗，例如左氧氟沙星或莫西沙星等喹诺酮类药物。这种治疗方法在短期内能够改善预后，减小患者对他人的传染风险。因此，对于有细菌感染症状或细菌培养结果显示感染的患者，除了抗病毒治疗外，建议同时采用喹诺酮类局部抗生素和生理盐水冲洗结膜囊进行抗菌治疗。对于易受感染的病人，可以使用喹诺酮类局部抗生素或局部收敛剂来预防细菌感染或再次感染。

三、合并细菌感染后选择莫西沙星滴眼液还是左氧氟沙星滴眼液？两者有何区别？

　　推荐优先选择莫西沙星滴眼液，莫西沙星滴眼液相较于左氧氟沙星优势诸多：

　　①第4代喹诺酮类药物，抗菌谱更广，全面覆盖覆盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、非典型病原体、厌氧菌[9]。

　　②日本一项多中心、双盲Ⅲ期临床研究表明0.5%莫西沙星在治疗细菌性结膜炎14天后细菌清除率显著高于0.5%左氧氟沙星(95.0% vs 84.8%，P<0.01)[10]。

　　③不含防腐剂，适用人群广泛，包括包括新生儿在内的所有年龄人群[11]。

　　④双重作用靶位，耐药率低，莫西沙星对已出现第一步突变的菌株仍然有效[12]。

　　⑤眼内通透性更好，起效更快、眼表药物浓度更高[2-3];

　　⑥一日3次，一次1滴，患者依从性更好

四、莫西沙星滴眼液在COVID-19感染患者中的临床实践

　　意大利Scalinci等人报告的5例COVID-19病例和印度Goel等人报告的2例病例显示[13]，结膜炎患者可添加局部抗生素(如莫西沙星滴眼液)，以防止细菌重复感染。

据Chen等人的研究[14]，他们成功治疗了一名新型冠状病毒咽拭子阳性的疱疹性角膜结膜炎患者。他们采用了缬氨昔洛韦口服500 mg，每天三次，并且每天滴入一滴莫西沙星于眼中。这种治疗方案取得了良好的疗效。此外，还有其他一些治疗方法可供选择，包括全身和局部应用抗病毒药物、免疫球蛋白治疗、抗炎治疗和免疫治疗等。

　　一篇发表于《JAMA netw open》的2022年文章，由Honkila M等撰写，报道了一项随机临床试验、系统回顾和荟评分析的结果。该研究表明，外用抗生素莫西沙星滴眼液可以明显缩短急性感染性结膜炎患儿的结膜症状持续时间。此外，使用外用抗生素莫西沙星滴眼液还可以显著降低儿童在第3-6天出现结膜炎症状的比例（OR，0.59;95%CI：0.39-0.91）。

总的来说，根据临床症状来区分病原体是一项相对困难的任务。为了进行综合诊断，我们应该结合细菌培养和抗原检测的结果。此外，病毒性结膜炎往往会合并或继发细菌感染。因此，对于有细菌感染迹象的患者，我们建议尽早使用局部抗生素治疗，如莫西沙星滴眼液。这样可以缩短疾病的持续时间，降低并发症的发生风险，并提高患者的生活质量。

　　参考文献：

　　[1] 上海市突发急性眼部疾病公共卫生应急防控和管理专家组,林森林.感染性结膜炎临床眼科防控专家共识[J].上海医药,2021,42(02):3-8.

　　[2] Fukuda，M，et al. Curr Med Res Opin 2008,24(12):3479-3486.

　　[3] Sen M, et al. Indian J Ophthalmol. 2021 Mar;69(3):488-509.

　　[4] Tarabishy AB, Jeng BH. Bacterial conjunctivitis: a review for internists. Cleve Clin J Med. 2008 Jul;75(7):507-12.

　　[5] Shrestha SP, et al. Nepal J Ophthalmol. 2016 Jan;8(15):23-35.

　　[6] DeCory HH,et al. PLoS One. 2020 Aug 25;15(8):e0237603.

　　[7] Conde Bachiller Y, et al. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2022 Feb;97(2):63-69

　　[8] Tetsuaya Muto,et al.Viruses 2023 Mar 04;15(3)

　　[9] Stroman DW,et al.Surv Ophthalmol 2005;50 Suppl 1;S16-31.

　　[10] Keating GM. Drugs 2011;71(1):89-99

　　[11] Siliver LH.et,al.Surv Ophthalmol 2005;50 Suppl 1:S55-63

　　[12] Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668

　　[13] Torkildsen G. et al.Clin Ophthalmol 2010;4:331-41.

　　[14]贺平,项道满.眼科中新型冠状病毒的研究进展[J].广东医学,2021,42(10):1147-1151.

　　[15] onkila M, et al. JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2234459.