李莹教授：角膜屈光手术的前世今生

角膜屈光手术是指角膜激光屈光手术，是利用准分子激光技术对角膜组织进行消融，从而改变角膜的曲率和厚度，或者通过飞秒激光切削角膜组织来形成组织透镜，以矫正屈光不正和减轻角膜混浊的一种重要方法。

手术是准分子激光和飞秒激光手术单独或同时完成的。从切削角膜的层面上分为表层激光手术和板层激光手术；从单独准分子、飞秒或两者联合手术分为全准分子激光手术、半飞秒激光和全飞秒激光手术。

角膜屈光手术仍然是当前主流的手术方式。近年来，全飞秒和全激光手术方式的问世使手术更加安全、严谨，同时减小了对角膜的创伤，并且术后恢复速度更快。这些新型手术设备的出现推动了新技术的发展，使更多有需求的屈光不正患者能够获得多样化的手术设计，提高裸眼视力和生活视觉质量，同时也方便了他们的日常生活和工作，并增加了就业机会。矫正屈光不正的范围也变得更广泛，受众人群与以往有所不同。

过去，人们对于激光角膜屈光手术的担忧主要集中在手术效果和安全性方面。而现在，人们更加关注手术类型的选择以及术后视觉质量，特别是夜间视力和近距离视力的问题，同时也担心如果再次出现近视是否可以进行再次激光手术。虽然现在的手术越来越安全，但是需要注意的是由激光引起的角膜形态改变是无法逆转的。

尽管存在各种个性化的矫正方法和补救措施，但角膜屈光不正的并发症仍然是一个不可忽视的问题。这些并发症包括角膜变薄、曲率降低、像差增加、角膜混浊、早期视觉量差、夜间或暗处视力差、近距离困难和干眼等。

此外，还有比例很低的角膜感染发生。所以在屈光手术飞速发展的今天，更需注意严格规范化管理和控制并发症。

角膜屈光手术是谁发明的？

自1983年美国的Stephen Trokel医生发现准分子激光可以精准切削角膜后，角膜激光手术进入了精准切削时代。准分子激光表面角膜切削术的产生，实现了角膜组织的精准雕刻，美国食品药物管理局于1995年批准通过此项技术。

我国哪家医院，开展角膜屈光手术？

与美国几乎同步，1993年北京协和医院眼科在我国首次推出了PRK手术，为这项技术在我国的普及打下了基础。1994年，原国家卫生部批准全国五家医院进行准分子激光矫正手术。多年来，我国的激光角膜屈光手术在一代又一代眼科屈光手术医生不畏艰辛的积极探索下取得了迅猛发展与进步，无论从手术技巧、手术数量和研究成果等方面，都处于较高水平。

多年来手术发展及目前新进展

从PRK，到LASIK，角膜屈光手术提高了术后视力恢复速度和舒适度，随后在PRK、LASIK的基础上，陆续出现了改进的表层手术、LASEK、Epi-LASIK和Trans-PRK，切削方式也逐步实现个性化切削的波前像差引导的、角膜地形图引导的和Q值引导的角膜屈光手术等。飞秒激光临床应用是角膜屈光手术的又一个新的阶段。

2000年，美国FDA批准了使用飞秒激光在手术中制作角膜板层瓣的技术，即FS-LASIK。这项技术使得角膜瓣的制作更加严谨和安全。而SMILE则是通过飞秒激光在角膜基质内制作一个光学透镜，并通过一个小切口取出。由于SMILE具有良好的生物力学特性和无需制作角膜瓣的优势，越来越多的人开始接受这种技术。

2011年，天津市眼科医院成功完成了一项重要手术。这个成就使得该医院成为我国乃至国际上较早开展此类手术的医疗机构之一。与美国FDA批准时间相比，我们国家整整领先了6年。此外，我国在LASIK和PRK技术的引入方面也领先于美国FDA批准的时间分别为5年和2年。这些数据表明，我国在角膜屈光手术领域正迅速向国际前沿队列迈进。

三大类手术有何区别？

SMILE手术

手术可分为表层手术和基质层手术两大类。表层激光手术包括原始的PRK、LASEK、Epi-LASIK和新的Trans-PRK4种，是通过使用准分子激光在角膜表面上皮下层和基质表面之间进行切削，而无需制作角膜瓣或角膜帽。因此，这种手术也被称为“无痕手术”，其优势在于保留了角膜完整性。

眼部手术具有操作相对简单、角膜并发症极少以及术后视觉质量好等优点。然而，由于上皮恢复时间至少72小时，因此手术后可能会出现眼疼痛明显、视力恢复缓慢、激素应用时间较长以及少数患者出现角膜上皮下雾状混浊等问题，从而对手术的适应证进行一定的限制。

然而，全激光TransPRK是当前主流的表层手术之一，其不良反应较少，眼部不适感更轻微。对于低度近视、从事容易导致眼部外伤的工种、非青光眼家族的人群以及不易失访的人群来说，这种手术是一个可行的选择。此外，对于有二次激光补矫需求、角膜移植、白内障、需要在晶状体眼内植入晶状体的人群以及进行翼状胬肉手术后出现散光的患者来说，表层手术是更安全有效的治疗方法。

角膜基质层手术包括带有角膜瓣的优质激光角膜原位磨镶术（LASIK）、飞秒激光辅助角膜原位磨镶术（FSLASIK）和没有角膜瓣的小切口角膜屈光手术（SMILE）。由于飞秒激光逐步替代了微角膜刀的应用，LASIK的应用目前越来越少，被FS-LASIK逐步替代。飞秒激光制作角膜瓣更为精准、安全。这类手术特点：视力恢复快、眼部疼痛轻微、屈光度范围广、激素应用时间短，是具有个性化设计，适合绝大多数选择。

SMILE整个手术过程主要采用飞秒激光技术进行，通过制作相应角膜基质透镜来实现屈光度的调整，也被称为“微创角膜屈光手术”。这种手术方法综合了表层手术和角膜瓣手术的优点，具有微创、无痛、术后视力恢复快、屈光状态稳定、激素应用时间短等诸多优势，大大提高了手术的安全性、可行性和舒适性。

因此，表层全激光Trans-PRK、板层带角膜瓣的半飞秒F-LASIK和不带角膜瓣的全飞秒SMILE三类手术成为主流，各有特点、三足鼎立、互相补充，使更多的获得适合的手术方式和较好的手术效果。

从手术方式选择区别

术前严格把握手术的适应证是决定手术成功的基础，目前主要有以下情况作为角膜术式的：

①角膜厚度与屈光度相匹配。术前角膜厚度≥450微米，激光治疗后角膜基质厚度≥280微米以上，且不小于术前全角膜厚度的二分之一。

②角膜曲率与规定范围相适宜。术前中央角膜曲率高点以内，要筛选出圆锥角膜和可疑圆锥角膜，术后角膜变薄可以加速圆锥角膜的发生。

③屈光度数在-以内。考虑角膜承受力和生物力学的限制和表层激光后的特殊细胞激活反应，建议表层手术低于-；基质层手术低于-；近视度数偏高、长期从事室外工作、青光眼家族史、可控制的进展青光眼、先天性白内障或者术后容易失访者角膜基质的LASIK、SMILE手术，而非表层激光手术，以免因为表层手术术后激素应用时间长而出现激素性并发症，加剧原发疾病的进展。

总之，各种类型手术有各自特点，我们要严格掌握好适应证，个性化选择术式，术后正确地指导用药，严格控制并发症，使得获得较好的治果。